Le domande che tornano ogni settimana.

Il rosso sul referto indica una cosa sola: che il valore è fuori dall’intervallo di riferimento di quel laboratorio. Non è un semaforo di gravità. Quegli intervalli sono costruiti sulla popolazione generale e non tengono conto di età, sesso e corporatura — e la creatinina dipende molto da tutte e tre.

Il parametro che descrive la funzione renale non è la creatinina da sola, ma l’eGFR, che il laboratorio calcola partendo dalla creatinina tenendo conto di età e sesso. Ed è qui che lo stesso numero cambia significato:

Quindi un medico che ha davanti il quadro completo — eGFR, esame delle urine, storia clinica, andamento nel tempo — ha molti più elementi di quanti ne dia il colore di una casella. Va anche detto che un singolo valore non fa una diagnosi: per parlare di malattia renale cronica serve che l’alterazione persista per almeno tre mesi, e serve l’esame delle urine.

Le due domande da fare in visita: «qual è il mio eGFR?» e «fra quanto ripetiamo gli esami?».

Con una funzione renale ridotta l’uso frequente di antinfiammatori è un problema reale, e riguarda tutta la categoria: ibuprofene, ketoprofene, diclofenac, nimesulide, naprossene.

Il meccanismo è questo: i FANS bloccano le prostaglandine, che sono fra le sostanze che mantengono aperti i vasi del rene. Con un rene già in difficoltà, togliere quel sostegno può causare un peggioramento acuto della funzione — a volte importante, e il rischio cresce se c’è disidratazione o se si prendono diuretici o ACE-inibitori.

L’alternativa che si usa di norma per dolore e febbre in questa situazione è il paracetamolo. Due precisazioni che contano: il dosaggio massimo giornaliero va concordato con il medico, perché con una malattia renale può essere più basso di quello stampato sulla confezione; e bisogna fare attenzione a non sommare più prodotti che lo contengono — molti antinfluenzali e antidolorifici da banco lo hanno dentro.

C’è anche una domanda a monte: un mal di testa così frequente da richiedere farmaci regolari merita di essere capito, non solo tamponato. Vale la pena parlarne.

Il checker farmaci raccoglie i principi attivi più comuni con l’indicazione se richiedono attenzione con la funzione renale ridotta.

La versione aggiornata è quella che hai letto: eliminare il calcio dalla dieta nella calcolosi da ossalato di calcio tende a peggiorare le cose, non a migliorarle. È una delle indicazioni più diffuse e più superate.

Il meccanismo è controintuitivo ma solido: il calcio che mangi si lega all’ossalato dentro l’intestino, prima che venga assorbito, e in buona parte lo porta fuori con le feci. Se togli il calcio dalla dieta, arriva più ossalato libero al rene — e finisce nelle urine, dove il calcio lo aspetta comunque, perché quello urinario viene in gran parte da altro.

Quello su cui invece si lavora:

• il sale, che fa perdere più calcio con le urine — spesso la leva più efficace e la più ignorata;
• le proteine animali in eccesso;
• gli alimenti a contenuto molto alto di ossalato — non tutti quelli che ne contengono un po’, e meglio se abbinati a una fonte di calcio nello stesso pasto;
• gli integratori di calcio presi lontano dai pasti, che sono un caso diverso dal calcio degli alimenti;
• e soprattutto il volume delle urine, cioè quanto bevi.

La cosa più utile, però, non è una lista di cibi: è sapere perché nel tuo caso si formano. Lo dice lo studio metabolico delle urine delle 24 ore, che trasforma «bevi di più» in qualcosa di specifico.

È la domanda che spaventa più di tutte, e la risposta onesta è che un dato come questo non permette previsioni a lunga distanza — né rassicuranti né allarmanti. Quello che permette è capire se serve muoversi, e in questo caso sì.

Un calo di 7 ml/min in un anno è sopra la soglia di attenzione che le linee guida indicano (5 ml/min all’anno): merita una valutazione, non va ignorato. Ma non è una sentenza, per tre ragioni concrete.

• Due misurazioni non fanno una tendenza. Serve la traiettoria su più controlli: capita spesso che il valore successivo risalga.
• Un calo può avere cause temporanee — una disidratazione, un’infezione, un farmaco iniziato di recente, un antinfiammatorio preso per qualche giorno. Sono cose che si correggono.
• A questi valori c’è margine. La terapia sostitutiva si considera quando il filtrato scende molto più in basso, ed è una distanza che si misura in anni, non in mesi. Nel frattempo esistono terapie che rallentano la progressione in modo documentato, e il controllo della pressione conta quanto i farmaci.

La domanda utile non è «quando andrò in dialisi» ma «perché sta scendendo, e cosa posso fare perché scenda più lentamente». La prima non ha risposta; la seconda sì, e cambia il decorso.

In una situazione così, la valutazione nefrologica non è qualcosa da rimandare al prossimo anno.

Sì, ed è uno dei punti più controintuitivi di tutta la nefrologia: quel piccolo rialzo è il segno che il farmaco sta funzionando, non che sta danneggiando il rene.

Gli SGLT2 inibitori proteggono il rene abbassando la pressione all’interno dei glomeruli, cioè dei filtri. Un filtro che lavora a pressione più bassa filtra un po’ meno — e questo si vede come una lieve salita della creatinina nelle prime settimane. È un effetto atteso, descritto in tutti i trial, e si stabilizza. Nel medio e lungo periodo il filtrato di chi prende questi farmaci peggiora più lentamente di chi non li prende: è esattamente il motivo per cui vengono prescritti.

È lo stesso fenomeno che si osserva con ACE-inibitori e sartani, e per gli stessi motivi. In entrambi i casi l’errore da evitare è sospendere il farmaco per il rialzo: in una malattia renale proteinurica quella sospensione si paga in progressione.

Ci sono situazioni che invece vanno segnalate: un rialzo marcato invece che lieve, un rialzo che continua a crescere invece di stabilizzarsi, o la comparsa di sintomi. In quei casi è il medico che valuta — ma la decisione di sospendere non si prende da soli sulla base di un singolo esame.

La domanda da fare quando si inizia uno di questi farmaci: «fra quanto ricontrolliamo creatinina e potassio, e quale rialzo considereremo normale?». Saperlo in anticipo evita lo spavento.

Approfondimento: SGLT2 inibitori, i farmaci che proteggono i reni.