La pielonefrite è un’infezione che ha raggiunto il rene. Nella maggior parte dei casi arriva dal basso: un batterio che era in vescica ha risalito la via urinaria. Ma non sempre c’è stata prima una cistite riconoscibile — a volte la febbre è il primo sintomo di tutti.
Se stai leggendo questa pagina con la febbre addosso, parti da qui sotto. Il resto lo leggi domani.
Con febbre e dolore al fianco, si va valutati in giornata. Si va in pronto soccorso, senza aspettare, se c’è anche solo una di queste:
- Non riesci a tenere giù nulla — se vomiti, le compresse non fanno in tempo a essere assorbite.
- Confusione, sonnolenza anomala, difficoltà a stare in piedi, pressione che crolla, battito accelerato, pelle fredda e sudata.
- Brividi scuotenti — quelli che fanno tremare tutto il corpo e battere i denti — soprattutto se ripetuti.
- Il dolore al fianco è violento e a ondate, come in una colica: febbre più colica insieme fanno sospettare un calcolo che sta ostruendo, ed è la situazione più urgente di tutte.
- Stai facendo molta meno pipì del solito.
- Sei incinta. In gravidanza una pielonefrite va sempre valutata in ospedale.
Vale una soglia più bassa anche se hai una malattia renale, un solo rene o un rene trapiantato, il diabete, un catetere, difese immunitarie ridotte, o se sei una persona anziana: negli anziani a volte la confusione è l’unico segno, e la febbre può mancare del tutto.
Non è una cistite più forte
È la confusione più comune, e ha conseguenze pratiche. Una cistite è un’infezione che resta in basso, dentro la vescica: brucia, dà urgenza, è fastidiosa, ma il corpo nel suo insieme sta bene. Una pielonefrite è un’infezione che ha coinvolto tutto l’organismo: c’è la febbre, ci sono i brividi, ci si sente malati.
Questa distinzione non è una semplificazione da divulgazione: è diventata il modo ufficiale in cui si classificano oggi le infezioni urinarie. Le linee guida europee, nella loro versione più recente, hanno abbandonato la vecchia divisione fra infezioni “complicate” e “non complicate” e le hanno riorganizzate proprio così: infezioni localizzate e infezioni sistemiche. La cistite sta fra le prime. La pielonefrite sta fra le seconde.
Come si riconosce
I segni sono pochi e piuttosto costanti. Non serve averli tutti.
Spesso alta e a picchi. Una cistite semplice, da sola, non la dà.
Non il freddo: il tremore che scuote e che non riesci a fermare.
Dietro, sopra la vita, quasi sempre da un lato solo. Peggiora se qualcuno picchietta lì con la mano.
Frequenti, e importanti anche per un motivo pratico: se vomiti, la cura per bocca non funziona.
Il punto che sorprende di più: i sintomi della cistite possono esserci o non esserci. Molte persone raccontano la sequenza classica — prima il bruciore, poi due giorni dopo la febbre. Ma altrettante arrivano con febbre e dolore al fianco e basta, senza aver mai avuto un solo sintomo urinario. Non aver bruciato quando fai pipì non esclude nulla.
Febbre alta con dolore da un lato solo della schiena, in una persona che non ha tosse e non ha mal di gola: finché non si dimostra il contrario, si pensa al rene.
Gli esami che stavolta non si saltano
Nell’articolo sulla cistite scrivevo che l’urinocoltura, nella donna sana con sintomi tipici, non serve di routine. Qui è l’esatto contrario.
Il perché dell’urinocoltura è concreto. La cura si comincia subito, prima di sapere quale batterio sia — si sceglie il farmaco più probabilmente giusto. Quando due o tre giorni dopo arriva il referto, quel referto dice se la scelta era corretta, e permette di correggerla se non lo era. Senza urinocoltura, se la febbre non scende, si resta a indovinare. Un campione raccolto dopo aver già iniziato l’antibiotico può risultare falsamente negativo, e ti toglie proprio l’informazione che sarebbe servita.
L’ecografia normale non esclude niente
Vale la pena saperlo, perché è un malinteso frequente. Nella pielonefrite l’ecografia dei reni è spesso del tutto normale, e questo non significa che l’infezione non ci sia. Serve a rispondere a un’altra domanda: c’è un ostacolo?
È la domanda che conta di più. Se un calcolo impedisce all’urina infetta di uscire, il rene diventa una sacca chiusa sotto pressione, e da lì l’infezione può passare nel sangue in poche ore. In quel caso l’antibiotico da solo non basta: bisogna anche liberare la via. È il motivo per cui febbre e colica renale insieme sono una delle poche combinazioni per cui vale sempre la pena andare in pronto soccorso.
Quando il quadro non torna, o quando dopo qualche giorno di cura non si migliora, si passa a un esame più fine: di solito la TAC con mezzo di contrasto, che è l’esame che mostra meglio il rene infiammato e le eventuali complicazioni, come un ascesso. In alcuni centri si usa anche l’ecografia con mezzo di contrasto — un’ecografia normale in cui viene iniettato un mezzo di contrasto fatto di microbolle, che non affatica il rene e non comporta raggi. Non è disponibile ovunque e richiede operatori esperti, ma è un’alternativa preziosa soprattutto per chi ha già una funzione renale ridotta.
Perché la bustina della cistite non basta
Questa è la parte più utile dell’articolo, e la meno conosciuta.
I farmaci che funzionano meglio per la cistite — la fosfomicina in bustina, la nitrofurantoina, il pivmecillinam — sono efficaci proprio perché si concentrano nell’urina, dentro la vescica, e quasi non vanno da nessun’altra parte. È una virtù, quando l’infezione è lì. Diventa un difetto quando l’infezione è nel tessuto del rene, dove quei farmaci non arrivano a concentrazioni utili.
Le linee guida europee sono esplicite, e usano una formulazione secca: nella pielonefrite questi tre farmaci non vanno usati. Non “preferibilmente no”: no.
Il che porta a una raccomandazione molto pratica: la scatola avanzata dalla cistite dell’anno scorso non è una cura, e presa adesso può fare un danno doppio — non tratta l’infezione e nel frattempo rende negativa l’urinocoltura, cancellando l’unica traccia utile.
Per la pielonefrite si usano altre famiglie di antibiotici, e la cura dura più a lungo di quella della cistite: giorni, non una dose sola. Quali e per quanto lo decide il medico, e non è una scelta banale, perché in Italia i batteri che causano queste infezioni sono diventati resistenti proprio ad alcuni degli antibiotici che una volta erano di prima scelta. È il motivo per cui l’antibiogramma conta più che mai — e per cui la cura iniziale a volte va cambiata in corsa.
Se dopo due o tre giorni la febbre non scende
Con la cura giusta, in genere si comincia a stare meglio nell’arco di un paio di giorni. La febbre può non sparire subito — quella spesso si trascina un po’ — ma la sensazione generale migliora.
Se invece dopo due o tre giorni di antibiotico la febbre è ancora alta, o se peggiori, questo non è un motivo per avere pazienza ancora un po’. È un segnale preciso, e le linee guida lo trattano come tale: a quel punto si rivaluta, e di solito si fa un esame di imaging più approfondito. I motivi possibili sono tre, e tutti richiedono di essere trovati: il batterio è resistente al farmaco scelto, c’è un ostacolo che nessuno ha visto, oppure si è formata una raccolta di pus che l’antibiotico da solo non riesce a sterilizzare.
Se stai peggiorando, non aspettare nemmeno quei due giorni.
Cosa chiedere al tuo medico
Cinque domande utili, da fare alla visita o alla dimissione.
- L’urinocoltura è stata fatta? Quando arriva il referto, e chi me lo legge?
- È stata esclusa un’ostruzione? Serve un’ecografia?
- Per quanti giorni devo prendere l’antibiotico, e cosa faccio se sto già bene prima?
- Con la mia funzione renale, questo antibiotico e questa dose vanno bene?
- Entro quando dovrei stare meglio, e a che punto devo ricontattarvi se non succede?
Le fonti, per chi vuole controllare. Criteri diagnostici, obbligo di urinocoltura, indicazione all’ecografia, esclusione di fosfomicina, nitrofurantoina e pivmecillinam e rivalutazione con imaging dopo 48–72 ore di febbre persistente seguono le linee guida europee sulle infezioni urologiche (EAU, edizione 2026, presentata al congresso di Londra). Da quella stessa edizione viene la nuova classificazione delle infezioni urinarie in localizzate e sistemiche, che sostituisce la vecchia distinzione fra forme complicate e non complicate. I dati di resistenza cui si accenna sono quelli degli E. coli isolati da urinocolture nella sorveglianza AR-ISS dell’Istituto Superiore di Sanità. Questa pagina descrive come si ragiona in generale: non sostituisce la valutazione di chi ti visita, che conosce la tua storia, la tua funzione renale e come stai in questo momento.